臍帶血有利可圖、有議可爭？！
http://www.sciam.com.tw/read/readshow.asp?FDocNo=4&DocNo=4
從前的廢物、今日的寶
撰文╱克蘭（Ronald M. Kline）
翻譯／潘震澤
皺巴巴的小臉、滑不溜丟的身子、哇哇的啼聲，新生兒就此來到世間。興奮的父母臉上盡是欣喜，開始數著寶寶完好無缺的小手指和可愛的腳趾；他們幾乎都不會注意到生產的第二幕：胎盤（胞衣）的排出。
當辛苦的生產過程結束，多數母親都樂意再用力一回，排出重約450公克、形似煎餅的器官──經由臍帶滋養胎兒九個月的胎盤。醫生在剪斷臍帶後，會檢查胎盤是否缺損或撕裂，以免有組織碎片殘留在母親的子宮裡而造成致命的感染。之後，胎盤及臍帶會丟入不鏽鋼桶，連同其他的醫療廢棄物一起送去焚化。
但有愈來愈多的醫生及父母，注意到這個以往視為生產副產物的東西所具有的價值。自1998年以來，一般的胎盤及臍帶中所含的80~90毫升血液，已經拯救了數以百計的生命。那些血液中含量豐富的造血幹細胞，是所有血液細胞的前身：從對抗感染的白血球、攜氧的紅血球，到受傷時促進凝血的血小板等，都來自該種細胞。
從一個胎盤取得的幹細胞，足以讓一個患有白血病（俗稱血癌）的小孩重建血液及免疫系統；而小孩不正常分裂的白血球，則須先由化療殺盡。由於骨髓也含有幹細胞，過去醫生必須尋求活體捐贈者的骨髓，移植給患者。不幸的是，許多患者在尋找組織型相符捐贈者的漫長過程中，或因獲捐的骨髓相容性不佳而去世。由於臍帶血所含的幹細胞與成人骨髓中的相比，不但免疫性質不同，耐受性也較強，因此可以儲存的臍帶血可能提供更好的相容性，併發症也會比較少。
移植臍帶血的好處，絕大多數表現在白血病上，但它還有別的用處。臍帶血中的幹細胞可以幫助鐮狀細胞貧血患者重獲正常紅血球，讓先天重症聯合免疫缺陷的嬰兒重建免疫系統，還能治療致命的先天酵素缺陷，像是會造成神經逐漸退化並致死的胡耳勒氏症候群。許多醫學中心了解臍帶血移植的潛在好處後，都成立了臍帶血庫，讓新生兒的母親將臍帶血捐給需要的陌生人。
如同許多科學新發現一樣，臍帶血移植也帶來一連串倫理問題。誰擁有臍帶血？是雙親、母親，還是嬰兒？如果母親將臍帶血捐給了血庫，但這孩子後來患了白血病，需要這些臍帶血，該怎麼辦？這個問題隨著營利機構的介入變得更為複雜：這些公司專門替客戶收集及保存新生兒臍帶血（收集費1500美元，保管費每年95美元），以提供該家庭日後之需。不過，根據紐約血液中心的估算，小孩子以後需要用到自己臍帶血的機率是1/10000，美國國家衛生研究院估計的機率則只有1/200000，因此，這些公司積極推銷這種服務的做法，對嗎？
骨子裡有什麼？
臍帶血移植的目的在於：取得最可能與病患組織型相符的幹細胞。組織型是由一組基因所製造的蛋白質來決定，也就是分布在身體所有細胞表面的「人類白血球抗原」（HLA）。人一出生，免疫系統就會認定帶有自身HLA的細胞為正常，屬「自我」所有；把帶有其他HLA的細胞認定為「非我」，是外來物，並迅速將之殲滅。
製造HLA的基因主要有六個。人身上每個基因都有兩份，分別來自父母，稱為對偶基因，每個對偶基因又各有30種以上的不同形式。要做骨髓移植，12個HLA對偶基因中與移植最相關的六個，都必須與病患相符。由於臍帶血細胞的免疫性質與骨髓細胞不同，只要HLA對偶基因有5個（甚至3個）相符，就可以用來移植。製造HLA蛋白的指令，位於第六號染色體上。根據遺傳法則，兄弟姊妹之間要從父母雙方得到同樣的一對第六號染色體（組織型會因此相符），機率只有25%。
接受組織型不完全相符的骨髓移植，會有致命的危險。為減少嚴重的併發症發生在未能從親手足取得適合骨髓的病人身上，美國一個全國性血庫組織聯盟於1987年說服聯邦政府，成立「國家骨髓捐贈計畫」。由於任何人要在非親人中找到組織配對相符者，機率是1/400，因此一般病人要從中找到可能的救命捐贈者，機率只有60%。如果是少數民族，機率將更低，因為最有可能配對的來源會是同種族的人，但是登記有案的志願捐贈者卻不夠多。
臍帶血移植則提供了較佳的選擇：新生兒的免疫系統不同，與年齡較大的小孩或成人骨髓中的相比，臍帶血中的免疫細胞較不會把宿主組織看成外來物而加以攻擊，引起移植物抗宿主症。
與骨髓移植相較，臍帶血移植還有許多其他好處。以數量來說，臍帶血潛在捐贈者就比捐骨髓的多得多。美國國家骨髓捐贈計畫收集400萬名可能的骨髓捐贈者資料（其餘250萬人登記在其他國家），花了十年以上的時間；但美國一年就有400萬人出生，每一個都是收集臍帶血的機會。雖然紐約血液中心只有13000筆臍帶血的收藏（相當於美國一天的出生人口），但卻能滿足85%的捐贈需求。
臍帶血的另一好處是速度。要確認一個無親緣關係捐贈者的骨髓是否合適，平均要花四個月。相比之下，完成病毒檢驗及組織型分類的臍帶血，已經在血庫的冷凍櫃裡，隨時可用。而且，它的配對檢驗只要三到四天就能完成，這對某些免疫缺陷或有致命感染危險的病人而言，可是攸關生死。盡可能收集更多臍帶血，也能增加少數族群找到捐贈者的機會。
臍帶血的缺點
然而，臍帶血移植也不是毫無風險。其一是臍帶血中的幹細胞可能帶有基因缺失，會導致接受者生病。有些疾病（好比先天性貧血或免疫缺陷）可能要過好幾個月，甚至多年以後才會顯現，那時候原先的臍帶血可能早又移植給別人了。
臍帶血庫若能先把血液隔離半年到一年，並追蹤捐贈者的健康狀態，將可大幅減低這種危險。在臍帶血與捐贈者之間，長期的身分辨識方式是有必要的；但這樣也會引起醫學倫理學者對隱私權的關切。
目前紐約血液中心要求捐贈者父母填寫一份詳細的問卷，其中特別著重家族病史與父母的性生活史。如果問卷結果引起某些醫學上的顧慮，該中心就不收集或儲存此臍帶血。該中心與捐贈者家屬只會維持短期的聯繫，等病毒檢驗完畢，臍帶血就改以匿名儲存。
臍帶血的另一限制，是單一樣本中所含的幹細胞相對不多。魯賓斯坦的研究指出，雖然臍帶血可以移植給成年人，但體型較大（較年長）的接受者效果不如體型較小（較年輕）者。研究人員目前正設法利用營養成分及生長因子，增加臍帶血樣本中幹細胞數目。同時也有人以基因工程改良幹細胞，以矯正例如重症聯合免疫缺陷的遺傳缺失。在這種情況，醫生將收集病人自己的臍帶血，把正常基因插入其中的幹細胞，然後再送回這名小孩體內。
上述這些都預告了臍帶血具有更令人興奮的應用。生物科技的進步，提升了臍帶血治療致命疾病的潛力；不久之後，上述情節就會從科幻小說走進真正的科學。
臍帶血公司的推銷手法及相關隱私問題 已經引起各方的關切。2000年9月，加州一位名叫莫莉的小女孩，從她新生的弟弟亞當取得救命的臍帶血移植。當時莫莉八歲，患有可能致命的遺傳疾病──范康尼氏貧血。這次移植之所以特別，是因為如果姊姊沒有病，弟弟也不會來到人間。亞當是經由體外受精，並由醫生從一群胚胎中特別挑選出來，確定沒患此病，且與莫莉的組織型最相符，才置入母親的子宮著床。
這麼做合乎道德嗎？一群生物倫理學者討論後認為沒問題，因為捐出臍帶血對於亞當的健康並無影響。
選擇性懷孕以生下潛在的捐贈者，只不過是圍繞在臍帶血移植周遭無數倫理問題中的一個罷了。最值得注意的問題之一，倒與怎麼使用臍帶血無關，而是營利公司針對待產父母的促銷手法；這些公司提供收集與儲存嬰兒臍帶血的服務（當然收費不貲），以備小孩將來不時之需。
這些營利公司把收集臍帶血宣傳成是一種「生物保險」，賣給待產父母。但是賓州大學醫療中心的生物倫理研究員沃爾普說：「他們小孩用上臍帶血的機會，可以說是微乎其微。」他擔心一些勉強負擔得起這項花費的父母，會覺得好像應該買一份保險，縱使他們的家族並沒有血液病變的歷史。
波士頓的臍帶血保存公司「維柯」表示，他們6500名客戶中，目前只有五位用上了儲存的臍帶血。此外，只有20%的客戶，家族史中曾有人罹患血液病變，或正在接受治療。
1999年7月，美國小兒科學會針對臍帶血的儲存發表聲明：「我們不建議父母儲存小孩的臍帶血留作將來之用」，除非家人中有人罹患血液疾病；他們反而鼓勵父母，將小孩的臍帶血捐給公立血庫。
關於臍帶血的所有權，也引發了一些疑問。但是杜克大學的生物倫理學者休格門認為，答案已經相當清楚了：雖然臍帶血是嬰兒自己的，但是父母卻有法律上的監護權，就如同父母對未成年的小孩一樣，直到小孩18歲為止。休格門與沃爾普等人在1997年的《美國醫學協會雜誌》裡，對儲存臍帶血的倫理問題發表了一篇共識聲明。
休格門並認為，父母用自己小孩的臍帶血來治療另一個小孩，是完全合宜的做法。如果捐出臍帶血的小孩日後也需要移植，但自己的臍帶血已經用掉了，那只能說是不幸，並不能說父母的做法不道德。
更多人關心的是，如何確定捐到血庫中的臍帶血是否安全。如果父母將新生兒的臍帶血捐給了血庫，而幾年後小孩得了白血病，該怎麼辦？如果捐出的臍帶血沒有標示捐贈者的身分，也就無法阻止該臍帶血用在別的小孩身上；那個後來得了白血病的小孩，他臍帶血裡的幹細胞可能也會使接受者產生白血病。如果將捐贈者的資料永久保存，也就有隱私外洩的風險。再者，如果某個小孩接受臍帶血移植，卻沒有成功，病童的父母希望找到臍帶血的捐贈者，要求對方再捐贈骨髓，又該如何？
多數的公家臍帶血血庫會將捐贈者資料保留幾年，之後就予以銷毀。沃爾普說這是折衷的做法，但風險永遠是存在的，成人捐血也一樣。他說：「你會想辦法確保安全，但總有人會賭一賭。」
【本文摘自2002年1月號「臍帶血有利可圖，有議可爭？！」一文】
http://www.sciam.com.tw/read/readshow.asp?FDocNo=4&DocNo=4
從前的廢物、今日的寶
撰文╱克蘭（Ronald M. Kline）
翻譯／潘震澤
皺巴巴的小臉、滑不溜丟的身子、哇哇的啼聲，新生兒就此來到世間。興奮的父母臉上盡是欣喜，開始數著寶寶完好無缺的小手指和可愛的腳趾；他們幾乎都不會注意到生產的第二幕：胎盤（胞衣）的排出。
當辛苦的生產過程結束，多數母親都樂意再用力一回，排出重約450公克、形似煎餅的器官──經由臍帶滋養胎兒九個月的胎盤。醫生在剪斷臍帶後，會檢查胎盤是否缺損或撕裂，以免有組織碎片殘留在母親的子宮裡而造成致命的感染。之後，胎盤及臍帶會丟入不鏽鋼桶，連同其他的醫療廢棄物一起送去焚化。
但有愈來愈多的醫生及父母，注意到這個以往視為生產副產物的東西所具有的價值。自1998年以來，一般的胎盤及臍帶中所含的80~90毫升血液，已經拯救了數以百計的生命。那些血液中含量豐富的造血幹細胞，是所有血液細胞的前身：從對抗感染的白血球、攜氧的紅血球，到受傷時促進凝血的血小板等，都來自該種細胞。
從一個胎盤取得的幹細胞，足以讓一個患有白血病（俗稱血癌）的小孩重建血液及免疫系統；而小孩不正常分裂的白血球，則須先由化療殺盡。由於骨髓也含有幹細胞，過去醫生必須尋求活體捐贈者的骨髓，移植給患者。不幸的是，許多患者在尋找組織型相符捐贈者的漫長過程中，或因獲捐的骨髓相容性不佳而去世。由於臍帶血所含的幹細胞與成人骨髓中的相比，不但免疫性質不同，耐受性也較強，因此可以儲存的臍帶血可能提供更好的相容性，併發症也會比較少。
移植臍帶血的好處，絕大多數表現在白血病上，但它還有別的用處。臍帶血中的幹細胞可以幫助鐮狀細胞貧血患者重獲正常紅血球，讓先天重症聯合免疫缺陷的嬰兒重建免疫系統，還能治療致命的先天酵素缺陷，像是會造成神經逐漸退化並致死的胡耳勒氏症候群。許多醫學中心了解臍帶血移植的潛在好處後，都成立了臍帶血庫，讓新生兒的母親將臍帶血捐給需要的陌生人。
如同許多科學新發現一樣，臍帶血移植也帶來一連串倫理問題。誰擁有臍帶血？是雙親、母親，還是嬰兒？如果母親將臍帶血捐給了血庫，但這孩子後來患了白血病，需要這些臍帶血，該怎麼辦？這個問題隨著營利機構的介入變得更為複雜：這些公司專門替客戶收集及保存新生兒臍帶血（收集費1500美元，保管費每年95美元），以提供該家庭日後之需。不過，根據紐約血液中心的估算，小孩子以後需要用到自己臍帶血的機率是1/10000，美國國家衛生研究院估計的機率則只有1/200000，因此，這些公司積極推銷這種服務的做法，對嗎？
骨子裡有什麼？
臍帶血移植的目的在於：取得最可能與病患組織型相符的幹細胞。組織型是由一組基因所製造的蛋白質來決定，也就是分布在身體所有細胞表面的「人類白血球抗原」（HLA）。人一出生，免疫系統就會認定帶有自身HLA的細胞為正常，屬「自我」所有；把帶有其他HLA的細胞認定為「非我」，是外來物，並迅速將之殲滅。
製造HLA的基因主要有六個。人身上每個基因都有兩份，分別來自父母，稱為對偶基因，每個對偶基因又各有30種以上的不同形式。要做骨髓移植，12個HLA對偶基因中與移植最相關的六個，都必須與病患相符。由於臍帶血細胞的免疫性質與骨髓細胞不同，只要HLA對偶基因有5個（甚至3個）相符，就可以用來移植。製造HLA蛋白的指令，位於第六號染色體上。根據遺傳法則，兄弟姊妹之間要從父母雙方得到同樣的一對第六號染色體（組織型會因此相符），機率只有25%。
接受組織型不完全相符的骨髓移植，會有致命的危險。為減少嚴重的併發症發生在未能從親手足取得適合骨髓的病人身上，美國一個全國性血庫組織聯盟於1987年說服聯邦政府，成立「國家骨髓捐贈計畫」。由於任何人要在非親人中找到組織配對相符者，機率是1/400，因此一般病人要從中找到可能的救命捐贈者，機率只有60%。如果是少數民族，機率將更低，因為最有可能配對的來源會是同種族的人，但是登記有案的志願捐贈者卻不夠多。
臍帶血移植則提供了較佳的選擇：新生兒的免疫系統不同，與年齡較大的小孩或成人骨髓中的相比，臍帶血中的免疫細胞較不會把宿主組織看成外來物而加以攻擊，引起移植物抗宿主症。
與骨髓移植相較，臍帶血移植還有許多其他好處。以數量來說，臍帶血潛在捐贈者就比捐骨髓的多得多。美國國家骨髓捐贈計畫收集400萬名可能的骨髓捐贈者資料（其餘250萬人登記在其他國家），花了十年以上的時間；但美國一年就有400萬人出生，每一個都是收集臍帶血的機會。雖然紐約血液中心只有13000筆臍帶血的收藏（相當於美國一天的出生人口），但卻能滿足85%的捐贈需求。
臍帶血的另一好處是速度。要確認一個無親緣關係捐贈者的骨髓是否合適，平均要花四個月。相比之下，完成病毒檢驗及組織型分類的臍帶血，已經在血庫的冷凍櫃裡，隨時可用。而且，它的配對檢驗只要三到四天就能完成，這對某些免疫缺陷或有致命感染危險的病人而言，可是攸關生死。盡可能收集更多臍帶血，也能增加少數族群找到捐贈者的機會。
臍帶血的缺點
然而，臍帶血移植也不是毫無風險。其一是臍帶血中的幹細胞可能帶有基因缺失，會導致接受者生病。有些疾病（好比先天性貧血或免疫缺陷）可能要過好幾個月，甚至多年以後才會顯現，那時候原先的臍帶血可能早又移植給別人了。
臍帶血庫若能先把血液隔離半年到一年，並追蹤捐贈者的健康狀態，將可大幅減低這種危險。在臍帶血與捐贈者之間，長期的身分辨識方式是有必要的；但這樣也會引起醫學倫理學者對隱私權的關切。
目前紐約血液中心要求捐贈者父母填寫一份詳細的問卷，其中特別著重家族病史與父母的性生活史。如果問卷結果引起某些醫學上的顧慮，該中心就不收集或儲存此臍帶血。該中心與捐贈者家屬只會維持短期的聯繫，等病毒檢驗完畢，臍帶血就改以匿名儲存。
臍帶血的另一限制，是單一樣本中所含的幹細胞相對不多。魯賓斯坦的研究指出，雖然臍帶血可以移植給成年人，但體型較大（較年長）的接受者效果不如體型較小（較年輕）者。研究人員目前正設法利用營養成分及生長因子，增加臍帶血樣本中幹細胞數目。同時也有人以基因工程改良幹細胞，以矯正例如重症聯合免疫缺陷的遺傳缺失。在這種情況，醫生將收集病人自己的臍帶血，把正常基因插入其中的幹細胞，然後再送回這名小孩體內。
上述這些都預告了臍帶血具有更令人興奮的應用。生物科技的進步，提升了臍帶血治療致命疾病的潛力；不久之後，上述情節就會從科幻小說走進真正的科學。
臍帶血公司的推銷手法及相關隱私問題 已經引起各方的關切。2000年9月，加州一位名叫莫莉的小女孩，從她新生的弟弟亞當取得救命的臍帶血移植。當時莫莉八歲，患有可能致命的遺傳疾病──范康尼氏貧血。這次移植之所以特別，是因為如果姊姊沒有病，弟弟也不會來到人間。亞當是經由體外受精，並由醫生從一群胚胎中特別挑選出來，確定沒患此病，且與莫莉的組織型最相符，才置入母親的子宮著床。
這麼做合乎道德嗎？一群生物倫理學者討論後認為沒問題，因為捐出臍帶血對於亞當的健康並無影響。
選擇性懷孕以生下潛在的捐贈者，只不過是圍繞在臍帶血移植周遭無數倫理問題中的一個罷了。最值得注意的問題之一，倒與怎麼使用臍帶血無關，而是營利公司針對待產父母的促銷手法；這些公司提供收集與儲存嬰兒臍帶血的服務（當然收費不貲），以備小孩將來不時之需。
這些營利公司把收集臍帶血宣傳成是一種「生物保險」，賣給待產父母。但是賓州大學醫療中心的生物倫理研究員沃爾普說：「他們小孩用上臍帶血的機會，可以說是微乎其微。」他擔心一些勉強負擔得起這項花費的父母，會覺得好像應該買一份保險，縱使他們的家族並沒有血液病變的歷史。
波士頓的臍帶血保存公司「維柯」表示，他們6500名客戶中，目前只有五位用上了儲存的臍帶血。此外，只有20%的客戶，家族史中曾有人罹患血液病變，或正在接受治療。
1999年7月，美國小兒科學會針對臍帶血的儲存發表聲明：「我們不建議父母儲存小孩的臍帶血留作將來之用」，除非家人中有人罹患血液疾病；他們反而鼓勵父母，將小孩的臍帶血捐給公立血庫。
關於臍帶血的所有權，也引發了一些疑問。但是杜克大學的生物倫理學者休格門認為，答案已經相當清楚了：雖然臍帶血是嬰兒自己的，但是父母卻有法律上的監護權，就如同父母對未成年的小孩一樣，直到小孩18歲為止。休格門與沃爾普等人在1997年的《美國醫學協會雜誌》裡，對儲存臍帶血的倫理問題發表了一篇共識聲明。
休格門並認為，父母用自己小孩的臍帶血來治療另一個小孩，是完全合宜的做法。如果捐出臍帶血的小孩日後也需要移植，但自己的臍帶血已經用掉了，那只能說是不幸，並不能說父母的做法不道德。
更多人關心的是，如何確定捐到血庫中的臍帶血是否安全。如果父母將新生兒的臍帶血捐給了血庫，而幾年後小孩得了白血病，該怎麼辦？如果捐出的臍帶血沒有標示捐贈者的身分，也就無法阻止該臍帶血用在別的小孩身上；那個後來得了白血病的小孩，他臍帶血裡的幹細胞可能也會使接受者產生白血病。如果將捐贈者的資料永久保存，也就有隱私外洩的風險。再者，如果某個小孩接受臍帶血移植，卻沒有成功，病童的父母希望找到臍帶血的捐贈者，要求對方再捐贈骨髓，又該如何？
多數的公家臍帶血血庫會將捐贈者資料保留幾年，之後就予以銷毀。沃爾普說這是折衷的做法，但風險永遠是存在的，成人捐血也一樣。他說：「你會想辦法確保安全，但總有人會賭一賭。」
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