臍帶血有利可圖、有議可爭?!
http://www.sciam.com.tw/read/readshow.asp?FDocNo=4&DocNo=4

從前的廢物、今日的寶
撰文╱克蘭(Ronald M. Kline)
翻譯/潘震澤


皺巴巴的小臉、滑不溜丟的身子、哇哇的啼聲,新生兒就此來到世間。興奮的父母臉上盡是欣喜,開始數著寶寶完好無缺的小手指和可愛的腳趾;他們幾乎都不會注意到生產的第二幕:胎盤(胞衣)的排出。

當辛苦的生產過程結束,多數母親都樂意再用力一回,排出重約450公克、形似煎餅的器官──經由臍帶滋養胎兒九個月的胎盤。醫生在剪斷臍帶後,會檢查胎盤是否缺損或撕裂,以免有組織碎片殘留在母親的子宮裡而造成致命的感染。之後,胎盤及臍帶會丟入不鏽鋼桶,連同其他的醫療廢棄物一起送去焚化。

但有愈來愈多的醫生及父母,注意到這個以往視為生產副產物的東西所具有的價值。自1998年以來,一般的胎盤及臍帶中所含的80~90毫升血液,已經拯救了數以百計的生命。那些血液中含量豐富的造血幹細胞,是所有血液細胞的前身:從對抗感染的白血球、攜氧的紅血球,到受傷時促進凝血的血小板等,都來自該種細胞。

從一個胎盤取得的幹細胞,足以讓一個患有白血病(俗稱血癌)的小孩重建血液及免疫系統;而小孩不正常分裂的白血球,則須先由化療殺盡。由於骨髓也含有幹細胞,過去醫生必須尋求活體捐贈者的骨髓,移植給患者。不幸的是,許多患者在尋找組織型相符捐贈者的漫長過程中,或因獲捐的骨髓相容性不佳而去世。由於臍帶血所含的幹細胞與成人骨髓中的相比,不但免疫性質不同,耐受性也較強,因此可以儲存的臍帶血可能提供更好的相容性,併發症也會比較少。

移植臍帶血的好處,絕大多數表現在白血病上,但它還有別的用處。臍帶血中的幹細胞可以幫助鐮狀細胞貧血患者重獲正常紅血球,讓先天重症聯合免疫缺陷的嬰兒重建免疫系統,還能治療致命的先天酵素缺陷,像是會造成神經逐漸退化並致死的胡耳勒氏症候群。許多醫學中心了解臍帶血移植的潛在好處後,都成立了臍帶血庫,讓新生兒的母親將臍帶血捐給需要的陌生人。

如同許多科學新發現一樣,臍帶血移植也帶來一連串倫理問題。誰擁有臍帶血?是雙親、母親,還是嬰兒?如果母親將臍帶血捐給了血庫,但這孩子後來患了白血病,需要這些臍帶血,該怎麼辦?這個問題隨著營利機構的介入變得更為複雜:這些公司專門替客戶收集及保存新生兒臍帶血(收集費1500美元,保管費每年95美元),以提供該家庭日後之需。不過,根據紐約血液中心的估算,小孩子以後需要用到自己臍帶血的機率是1/10000,美國國家衛生研究院估計的機率則只有1/200000,因此,這些公司積極推銷這種服務的做法,對嗎?

骨子裡有什麼?

臍帶血移植的目的在於:取得最可能與病患組織型相符的幹細胞。組織型是由一組基因所製造的蛋白質來決定,也就是分布在身體所有細胞表面的「人類白血球抗原」(HLA)。人一出生,免疫系統就會認定帶有自身HLA的細胞為正常,屬「自我」所有;把帶有其他HLA的細胞認定為「非我」,是外來物,並迅速將之殲滅。

製造HLA的基因主要有六個。人身上每個基因都有兩份,分別來自父母,稱為對偶基因,每個對偶基因又各有30種以上的不同形式。要做骨髓移植,12個HLA對偶基因中與移植最相關的六個,都必須與病患相符。由於臍帶血細胞的免疫性質與骨髓細胞不同,只要HLA對偶基因有5個(甚至3個)相符,就可以用來移植。製造HLA蛋白的指令,位於第六號染色體上。根據遺傳法則,兄弟姊妹之間要從父母雙方得到同樣的一對第六號染色體(組織型會因此相符),機率只有25%。

接受組織型不完全相符的骨髓移植,會有致命的危險。為減少嚴重的併發症發生在未能從親手足取得適合骨髓的病人身上,美國一個全國性血庫組織聯盟於1987年說服聯邦政府,成立「國家骨髓捐贈計畫」。由於任何人要在非親人中找到組織配對相符者,機率是1/400,因此一般病人要從中找到可能的救命捐贈者,機率只有60%。如果是少數民族,機率將更低,因為最有可能配對的來源會是同種族的人,但是登記有案的志願捐贈者卻不夠多。

臍帶血移植則提供了較佳的選擇:新生兒的免疫系統不同,與年齡較大的小孩或成人骨髓中的相比,臍帶血中的免疫細胞較不會把宿主組織看成外來物而加以攻擊,引起移植物抗宿主症。

與骨髓移植相較,臍帶血移植還有許多其他好處。以數量來說,臍帶血潛在捐贈者就比捐骨髓的多得多。美國國家骨髓捐贈計畫收集400萬名可能的骨髓捐贈者資料(其餘250萬人登記在其他國家),花了十年以上的時間;但美國一年就有400萬人出生,每一個都是收集臍帶血的機會。雖然紐約血液中心只有13000筆臍帶血的收藏(相當於美國一天的出生人口),但卻能滿足85%的捐贈需求。

臍帶血的另一好處是速度。要確認一個無親緣關係捐贈者的骨髓是否合適,平均要花四個月。相比之下,完成病毒檢驗及組織型分類的臍帶血,已經在血庫的冷凍櫃裡,隨時可用。而且,它的配對檢驗只要三到四天就能完成,這對某些免疫缺陷或有致命感染危險的病人而言,可是攸關生死。盡可能收集更多臍帶血,也能增加少數族群找到捐贈者的機會。

臍帶血的缺點

然而,臍帶血移植也不是毫無風險。其一是臍帶血中的幹細胞可能帶有基因缺失,會導致接受者生病。有些疾病(好比先天性貧血或免疫缺陷)可能要過好幾個月,甚至多年以後才會顯現,那時候原先的臍帶血可能早又移植給別人了。

臍帶血庫若能先把血液隔離半年到一年,並追蹤捐贈者的健康狀態,將可大幅減低這種危險。在臍帶血與捐贈者之間,長期的身分辨識方式是有必要的;但這樣也會引起醫學倫理學者對隱私權的關切。

目前紐約血液中心要求捐贈者父母填寫一份詳細的問卷,其中特別著重家族病史與父母的性生活史。如果問卷結果引起某些醫學上的顧慮,該中心就不收集或儲存此臍帶血。該中心與捐贈者家屬只會維持短期的聯繫,等病毒檢驗完畢,臍帶血就改以匿名儲存。

臍帶血的另一限制,是單一樣本中所含的幹細胞相對不多。魯賓斯坦的研究指出,雖然臍帶血可以移植給成年人,但體型較大(較年長)的接受者效果不如體型較小(較年輕)者。研究人員目前正設法利用營養成分及生長因子,增加臍帶血樣本中幹細胞數目。同時也有人以基因工程改良幹細胞,以矯正例如重症聯合免疫缺陷的遺傳缺失。在這種情況,醫生將收集病人自己的臍帶血,把正常基因插入其中的幹細胞,然後再送回這名小孩體內。

上述這些都預告了臍帶血具有更令人興奮的應用。生物科技的進步,提升了臍帶血治療致命疾病的潛力;不久之後,上述情節就會從科幻小說走進真正的科學。

臍帶血公司的推銷手法及相關隱私問題 已經引起各方的關切。2000年9月,加州一位名叫莫莉的小女孩,從她新生的弟弟亞當取得救命的臍帶血移植。當時莫莉八歲,患有可能致命的遺傳疾病──范康尼氏貧血。這次移植之所以特別,是因為如果姊姊沒有病,弟弟也不會來到人間。亞當是經由體外受精,並由醫生從一群胚胎中特別挑選出來,確定沒患此病,且與莫莉的組織型最相符,才置入母親的子宮著床。

這麼做合乎道德嗎?一群生物倫理學者討論後認為沒問題,因為捐出臍帶血對於亞當的健康並無影響。

選擇性懷孕以生下潛在的捐贈者,只不過是圍繞在臍帶血移植周遭無數倫理問題中的一個罷了。最值得注意的問題之一,倒與怎麼使用臍帶血無關,而是營利公司針對待產父母的促銷手法;這些公司提供收集與儲存嬰兒臍帶血的服務(當然收費不貲),以備小孩將來不時之需。

這些營利公司把收集臍帶血宣傳成是一種「生物保險」,賣給待產父母。但是賓州大學醫療中心的生物倫理研究員沃爾普說:「他們小孩用上臍帶血的機會,可以說是微乎其微。」他擔心一些勉強負擔得起這項花費的父母,會覺得好像應該買一份保險,縱使他們的家族並沒有血液病變的歷史。

波士頓的臍帶血保存公司「維柯」表示,他們6500名客戶中,目前只有五位用上了儲存的臍帶血。此外,只有20%的客戶,家族史中曾有人罹患血液病變,或正在接受治療。

1999年7月,美國小兒科學會針對臍帶血的儲存發表聲明:「我們不建議父母儲存小孩的臍帶血留作將來之用」,除非家人中有人罹患血液疾病;他們反而鼓勵父母,將小孩的臍帶血捐給公立血庫。

關於臍帶血的所有權,也引發了一些疑問。但是杜克大學的生物倫理學者休格門認為,答案已經相當清楚了:雖然臍帶血是嬰兒自己的,但是父母卻有法律上的監護權,就如同父母對未成年的小孩一樣,直到小孩18歲為止。休格門與沃爾普等人在1997年的《美國醫學協會雜誌》裡,對儲存臍帶血的倫理問題發表了一篇共識聲明。

休格門並認為,父母用自己小孩的臍帶血來治療另一個小孩,是完全合宜的做法。如果捐出臍帶血的小孩日後也需要移植,但自己的臍帶血已經用掉了,那只能說是不幸,並不能說父母的做法不道德。

更多人關心的是,如何確定捐到血庫中的臍帶血是否安全。如果父母將新生兒的臍帶血捐給了血庫,而幾年後小孩得了白血病,該怎麼辦?如果捐出的臍帶血沒有標示捐贈者的身分,也就無法阻止該臍帶血用在別的小孩身上;那個後來得了白血病的小孩,他臍帶血裡的幹細胞可能也會使接受者產生白血病。如果將捐贈者的資料永久保存,也就有隱私外洩的風險。再者,如果某個小孩接受臍帶血移植,卻沒有成功,病童的父母希望找到臍帶血的捐贈者,要求對方再捐贈骨髓,又該如何?

多數的公家臍帶血血庫會將捐贈者資料保留幾年,之後就予以銷毀。沃爾普說這是折衷的做法,但風險永遠是存在的,成人捐血也一樣。他說:「你會想辦法確保安全,但總有人會賭一賭。」


【本文摘自2002年1月號「臍帶血有利可圖,有議可爭?!」一文】


cat1974 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()